Direct opgeven

Gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Ik ben een*

Geboortedatum*

(dd-mm-jjjj)

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoon*

Mobiel ouders / verzorgers

Mobiel deelnemer

Niet verplicht, wel erg handig!

Email ouders / opvoeders*

Email jongere*

Heb je geen emailadres, vul dan dat van één van je ouder(s)/verzorgende(n) in

Foto deelnemer(s)

Niet verplicht, wel erg handig!

Activiteiten 2017

Juniorenweekend - Ermelo - 17 t/m 19 november 2017 - € 55,00

Jeugdweekend - Nunspeet - 24 t/m 26 november 2017 - € 58,50

Gratis Bijbel

Als je nog geen HSV hebt, dan krijg je er één van Aktieradius! Wanneer jij er wel al één hebt, kruis dan dit hokje even aan.

Ik heb al een HSV en neem deze mee.

Opmerkingen

Opmerkingen / vragen